Sepse & Choque Séptico — Medicina de Emergência Divinópolis

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1 Triagem — Suspeita de Infecção Classificação de Risco

Paciente com suspeita ou confirmação de infecção — avalie os critérios de inclusão:

SIRS (≥ 2 critérios) Temp > 37,8°C ou < 35°C
FC > 90 bpm
FR > 20 irpm ou PaCO₂ < 32 mmHg
Leucócitos > 12.000 ou < 4.000 ou > 10% bastões

Disfunção Orgânica (≥ 1 sinal) Oligúria (≤ 0,5 mL/kg/h) ou Cr > 2 mg/dL
Rebaixamento de consciência / delirium
PAS < 90 ou PAM < 65 mmHg
Hipoxemia (SpO₂ < 90% ou necessidade de O₂)

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Abrir protocolo se: ≥ 2 SIRS + suspeita de infecção OU ≥ 1 disfunção orgânica + infecção OU qSOFA ≥ 2

2 qSOFA — Triagem Rápida à Beira do Leito ≥ 2 = Alta Suspeita

Critério	Pts
Frequência respiratória > 22 irpm	1
Pressão arterial sistólica < 100 mmHg	1
Escala de Coma de Glasgow < 15	1

qSOFA < 2 Monitorar e reavaliar em 1–2h. Se piora clínica, reclassifique. Considere SIRS + disfunção.

qSOFA ≥ 2 Abra o protocolo de sepse. Avalie SOFA para confirmar disfunção orgânica (SOFA ≥ 2 = sepse).

3 Pacote da 1ª Hora Em até 60 min

Executar todas as medidas simultaneamente — não aguardar uma para iniciar a outra.

Lactato sérico — colher imediatamente
Hemoculturas (2 pares) — antes do ATB, desde que não atrase o antibiótico
Antibiótico de amplo espectro — administrar em até 1h da abertura do protocolo
Expansão volêmica 20–30 mL/kg — se hipotensão ou sinais de hipoperfusão (cristaloide)
Vasopressor — se PAM < 65 mmHg mesmo após expansão volêmica (Noradrenalina)

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Exames complementares: Hemograma, gasometria arterial com lactato, creatinina, ureia, Na, K, bilirrubinas, TGO, TGP, FA, GGT, albumina, PCR, coagulograma, glicemia. Se ITU: EAS. Solicitar ECG e RX de tórax conforme foco.

4 Classificação — Sepse vs Choque Séptico

Sepse Disfunção orgânica (SOFA ≥ 2) causada por resposta desregulada à infecção.
Manter bundle + monitorização contínua + internação.

Choque Séptico Sepse + necessidade de vasopressor para PAM > 65 mmHg + lactato > 2 mmol/L após ressuscitação volêmica adequada.
UTI imediata.

5 Checkpoint 6 Horas Reavaliação

Para pacientes com hiperlactatemia ou hipotensão persistente — reavaliar com os seguintes parâmetros:

Novo lactato — colher entre 2–4h após a 1ª amostra. Meta: queda ≥ 10% ou < 2 mmol/L
Pressão arterial — resposta à reposição hídrica, PAM ≥ 65 mmHg
Nível de consciência — melhora do Glasgow
Perfusão — TRC central (esterno, 5s) < 3 segundos. Avaliar livedo
Diurese — meta ≥ 0,5 mL/kg/h
Responsividade volêmica — elevação passiva de MMII, variação de pulso
SpO₂ — manter ≥ 94%

6 Metas de Tratamento

Metas Hemodinâmicas PAM ≥ 65 mmHg
Diurese ≥ 0,5 mL/kg/h
SvcO₂ ≥ 70% (se cateter central)

Metas Metabólicas Lactato < 2 mmol/L (ou queda ≥ 10% a cada 2h)
SpO₂ ≥ 94%
Reavaliação de ATB em 48–72h

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Definição Sepse-3 (2016): Disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por resposta desregulada do hospedeiro à infecção (SOFA ≥ 2). Choque Séptico: sepse + vasopressor para PAM ≥ 65 + lactato > 2 mmol/L após ressuscitação volêmica adequada.

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Administrar ATB em até 1 hora da abertura do protocolo. A prioridade é a entrada do antimicrobiano na primeira hora. Colher culturas antes, desde que não atrase o ATB.

Sepse Comunitária — Guia de Antibióticos por Foco

1º esquema — pacientes sem dispositivos invasivos (CVC/CVD) e sem histórico de VM.

Foco	Esquema Antimicrobiano
Pulmonar	Amoxicilina/Clavulanato 1g IV 8/8h Se suspeita de atípico: + Claritromicina 500 mg IV 12/12h PAC grave: Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV 6/6h ou Cefepime 2 g IV 8/8h Pneumonia necrotizante: + Vancomicina `ataque 25-30 mg/kg` → 15-20 mg/kg 12/12h
Urinária	Amoxicilina/Clavulanato 1 g IV 8/8h ou Ceftriaxona 2 g IV 12/12h Casos graves: Cefepime 2 g IV 8/8h Alérgicos à penicilina: Amicacina 15 mg/kg IV 1x/dia
Pele e partes moles	Oxacilina 2 g IV 4/4h + Vancomicina `ataque 25-30 mg/kg` → 15-20 mg/kg 12/12h S. Fournier: Vancomicina + Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV 6/6h
SNC	Ceftriaxona 2 g IV 12/12h + Vancomicina `ataque 25-30 mg/kg` → 15-20 mg/kg 12/12h + Aciclovir 10 mg/kg 8/8h
Abdome	Ciprofloxacino 400 mg IV 12/12h + Metronidazol 500 mg IV 8/8h ou Ceftriaxona 2 g IV 12/12h + Metronidazol 500 mg IV 8/8h Falha terapêutica: Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV 6/6h ou Cefepime 2 g IV 8/8h + Metronidazol
Pé Diabético	Ciprofloxacino 400 mg IV 12/12h + Clindamicina 600 mg IV 6/6h Múltiplos tratamentos ou choque: Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV 6/6h ou Meropenem 2 g IV 8/8h + Vancomicina
Indeterminado (sem excluir SNC)	Ceftriaxona 1 g IV 12/12h + Gentamicina 5 mg/kg/dia + Metronidazol 500 mg IV 8/8h

Sepse Hospitalar — Guia de Antibióticos por Foco

2º esquema — pacientes com dispositivos invasivos (CVC/CVD) e/ou focos comunitários com falha. Considerar perfil microbiológico local.

Foco	Esquema Antimicrobiano
Pneumonia	Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV 6/6h por 7d + Azitromicina 500 mg IV 24/24h por 5d ou Meropenem 2 g IV 8/8h Pneumonia necrotizante: + Vancomicina
ITU	Amicacina 15 mg/kg IV 1x/dia Avaliar associação: + Cefepime 2 g IV 8/8h
IPPM Hospitalar	Vancomicina `ataque 30 mg/kg` → 15-20 mg/kg 12/12h + Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV 6/6h Falha: + Amicacina 15 mg/kg IV 1x/dia
Abdominal	Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV 8/8h ou Meropenem 2 g IV 8/8h + Vancomicina
PAV Precoce (< 5 dias VM)	Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV 6/6h + Azitromicina 500 mg IV 24/24h por 5d ou Meropenem 2 g IV 8/8h + Vancomicina ou Meropenem 2 g IV 8/8h + Polimixina B `ataque 20.000 UI/kg` → 25-30.000 UI/kg/dia 12/12h
PAV Tardia (> 5 dias VM)	Meropenem 2 g IV 8/8h + Polimixina B `ataque 20.000 UI/kg` → 25-30.000 UI/kg/dia 12/12h + Vancomicina `ataque 25-30 mg/kg` → 15-20 mg/kg 12/12h
IPCS	Meropenem 2 g IV 8/8h + Polimixina B `ataque 20.000 UI/kg` → 25-30.000 UI/kg/dia 12/12h + Vancomicina `ataque 25-30 mg/kg` → 15-20 mg/kg 12/12h
Indeterminado	Vancomicina `ataque 30 mg/kg` → 15-20 mg/kg 12/12h + Meropenem 2 g IV 8/8h Considerar: + Amicacina ou Polimixina B

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Vancocinemia: alvo 15–20 mcg/mL. Obesos (IMC > 30): betalactâmicos — dose usual com infusão estendida/contínua; aminoglicosídeos — usar peso ajustado; vancomicina — ataque no peso real. Casos complexos: discutir com rotinas/SCIH.

Sepse Hospitalar — Origem Cirúrgica

Infecção de sítio cirúrgico

SIRS sem ATB prévio: Ampicilina/Sulbactam 3 g IV 6/6h
SIRS com ATB prévio ou Sepse/Choque sem ATB prévio: Meropenem 1 g IV 8/8h + Amicacina 15 mg/kg IV 1x/dia + Vancomicina (ataque 25-30 mg/kg → 15-20 mg/kg 8-12/12h)
Sepse/Choque com múltiplos ATB prévios: Polimixina B + Meropenem + Vancomicina. Avaliar antifúngico.

Osteomielite pós-cirúrgica

Amicacina 15 mg/kg IV 1x/dia + Vancomicina (ataque 25-30 mg/kg → 15-20 mg/kg 8-12/12h)

Ressuscitação Volêmica

Cristaloide — 1ª Escolha

SF 0,9% ou Ringer Lactato — preferir Ringer Lactato se grandes volumes
20–30 mL/kg em bolus (500 mL a cada 15–30 min) se hipotensão ou hipoperfusão
Meta: PAM ≥ 65 mmHg, diurese ≥ 0,5 mL/kg/h, melhora do lactato
Reavalie responsividade volêmica antes de cada bolus (PLR, VPP, ecografia)

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Evite sobrecarga hídrica. Após estabilização inicial, use estratégia restritiva. Avaliar resposta e ajustar volume para evitar sobrecarga. Colóides (albumina 4%) podem ser considerados após > 3 L de cristaloide.

Vasopressores

1ª escolha — Noradrenalina

Dose inicial: 0,1–0,2 mcg/kg/min EV contínuo em acesso central
Titular até PAM ≥ 65 mmHg (máximo 1–2 mcg/kg/min)
Iniciar se PAM < 65 mmHg mesmo após expansão volêmica

2ª escolha — Vasopressina (adjuvante)

0,03 UI/min EV fixo (sem titular) — reduz dose de noradrenalina
Indicado quando noradrenalina > 0,25 mcg/kg/min

Corticoterapia no choque refratário

Hidrocortisona 200 mg/dia EV (50 mg a cada 6h ou infusão contínua)
Indicada quando vasopressor > 0,25 mcg/kg/min por > 4h sem resposta

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Ajuste em 48h: manter dose de ataque por 48h. Avaliar ajuste da antibioticoterapia após 48h segundo clearance renal e resultados de culturas.

qSOFA — Triagem Rápida

Triagem para suspeita de sepse fora da UTI. Rápido, à beira do leito. ≥ 2 pontos = alta suspeita.

Critério	Pontos
Frequência respiratória > 22 irpm	1
Pressão arterial sistólica < 100 mmHg	1
Escala de Coma de Glasgow < 15	1

Calcular qSOFA

FR > 22 irpm Glasgow < 15 PAS < 100 mmHg

SIRS — Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica

≥ 2 critérios + suspeita de infecção = critério de inclusão no protocolo de sepse.

Critério	Valor
Temperatura	> 37,8°C ou < 35°C
Frequência cardíaca	> 90 bpm
Frequência respiratória	> 20 irpm ou PaCO₂ < 32 mmHg
Leucócitos	> 12.000 ou < 4.000 ou > 10% bastões

Calcular SIRS

Temp > 37,8 ou < 35°C FC > 90 bpm FR > 20 ou PaCO₂ < 32 Leucócitos alterados

SOFA — Disfunção Orgânica

Avalia disfunção orgânica. SOFA ≥ 2 = Sepse. Aumento agudo ≥ 2 pontos em relação ao basal.

Sistema	Parâmetro	0	1	2	3	4
Respiratório	PaO2/FiO2 (mmHg)	≥400	<400	<300	<200	<100
Coagulação	Plaquetas (×10³/µL)	≥150	<150	<100	<50	<20
Hepático	Bilirrubina (mg/dL)	<1,2	1,2–1,9	2–5,9	6–11,9	≥12
Cardiovascular	Hipotensão / vasopressor	PAM≥70	PAM<70	Dopa≤5	Dopa>5	Dopa>15
Neurológico	Escala de Glasgow	15	13–14	10–12	6–9	<6
Renal	Creatinina (mg/dL)	<1,2	1,2–1,9	2–3,4	3,5–4,9	≥5

Calcular SOFA

Respiratório — PaO2/FiO2 (mmHg)

Coagulação — Plaquetas (×10³/µL)

Hepático — Bilirrubina (mg/dL)

Cardiovascular

Neurológico — Glasgow

Renal — Creatinina (mg/dL)

Referências

1. RioSaúde — Protocolo de Sepse: Abordagem ao Paciente nas Unidades Geridas pela RioSaúde. PTC.DEA.001, Versão 05. Rio de Janeiro, Setembro 2025.

2. Evans L, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181–1247.

3. Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–810.

4. Instituto Latino-Americano de Sepse (ILAS). Implementação de protocolo gerenciado de sepse. 6ª ed. São Paulo: ILAS; 2021.

5. Seymour CW, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis. JAMA. 2016;315(8):762–774.

6. FIOCRUZ. Sepse: maior causa de morte nas UTIs. Disponível em: portal.fiocruz.br.

7. The Sepsis Manual, 7th Edition. Dr Ron Daniels & Professor Tim Nutbeam. United Kingdom Sepsis Trust, 2024.

8. Castro-Balado UM, et al. Updated antimicrobial dosing recommendations for obese patients. Antimicrob Agents Chemother. 2024;68:e01719-23.

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Última revisão: Setembro de 2025. Protocolo baseado nas diretrizes RioSaúde (PTC.DEA.001), Surviving Sepsis Campaign 2021 e ILAS. Sempre adapte à realidade local e ao quadro clínico individual. Casos complexos devem ser discutidos com rotinas e/ou SCIH.