Protocolo de Sequência Rápida de Intubação (SRI) com resumo clínico, passo a passo, drogas de escolha e calculadora de doses baseada no peso do paciente.
Sequência Rápida de Intubação (SRI)
Rapid Sequence Intubation · Visão Geral
O que é a SRI?
A Sequência Rápida de Intubação (SRI) é a técnica de escolha para o manejo emergencial da via aérea definitiva. Consiste na administração quase simultânea de um agente indutor (hipnótico) e um bloqueador neuromuscular de ação rápida, com o objetivo de promover inconsciência e paralisia muscular completa no menor tempo possível, facilitando a laringoscopia e minimizando o risco de aspiração.
Indicações Principais
Falência respiratória: incapacidade de manter oxigenação (SpO₂ < 90% apesar de O₂ suplementar) ou ventilação adequada (hipercapnia com acidose)
Proteção de via aérea: Glasgow ≤ 8, perda de reflexos protetores (tosse, deglutição), risco iminente de aspiração
Obstrução de via aérea: edema de glote, angioedema, trauma facial, corpo estranho que não responde a manobras básicas
Necessidade de ventilação mecânica: SDRA, pneumonia grave, status asmático refratário, edema agudo de pulmão
Procedimentos/transporte: pacientes instáveis que necessitam de procedimentos prolongados ou transferência inter-hospitalar
Choque refratário: para reduzir consumo de O₂ e otimizar ventilação
Bradicardia (especialmente em crianças — pré-tratar com atropina)
Fasciculações (risco de aumento da PIC e PIO)
Rocurônio
Duração prolongada (40–60 min) — problema se "não intubar, não ventilar"
Reversível com sugammadex (16 mg/kg para reversão imediata)
Reações anafiláticas (raras)
Atenção: A SRI pressupõe jejum desconhecido ou paciente com estômago cheio. Não realizar ventilação com bolsa-válvula-máscara entre a indução e a laringoscopia, exceto se SpO₂ < 93% (se necessário, ventilar com baixos volumes e pressão cricoide).
Passo a Passo da SRI
Os 7 P's da Intubação de Sequência Rápida
1. Preparação
Monitorização: cardioscópio, oximetria de pulso, capnografia (se disponível), PA não invasiva
Acesso venoso: dois acessos calibrosos (mínimo 18G), com soro fisiológico correndo
Material de via aérea: laringoscópio (testar luz), lâminas (curva + reta), tubos orotraqueais (tamanho estimado + 0,5 acima e abaixo), guia/bougie, seringa 10 ml para cuff
Material de resgate: máscara laríngea, kit de cricotireoidostomia
Aspirador: ligado e testado, com sonda de aspiração rígida (Yankauer)
Drogas: indutor + BNM preparados e rotulados em seringas, com doses calculadas pelo peso
Ventilador: programado e testado (modo VCV ou PCV, FiO₂ 100%)
2. Pré-oxigenação
Objetivo: criar reserva de O₂ para permitir apneia segura por 3–8 min
Método ideal: máscara não reinalante com O₂ a 15 L/min por 3 minutos (8 respirações de capacidade vital)
Alternativa: VNI (CPAP/BiPAP) se SpO₂ < 93% apesar de O₂ convencional
Posição: cabeceira elevada a 20–30° (posição de rampa em obesos)
Cateter nasal: manter O₂ nasal a 15 L/min durante a laringoscopia (oxigenação apneica)
3. Pré-tratamento (T-3 minutos)
Administrar 3 minutos antes da indução, se indicado:
Fentanil 3 mcg/kg IV: atenua resposta simpática em pacientes com HIC, dissecção aórtica ou cardiopatia isquêmica. Administrar lentamente em 60 segundos
Lidocaína 1,5 mg/kg IV: pode atenuar a reatividade brônquica em asmáticos (evidência fraca — uso controverso)
⚠ O pré-tratamento é opcional e não deve atrasar a intubação. A maioria dos pacientes na emergência não necessita de pré-tratamento.
4. Paralisia com Indução (Tempo Zero)
Administrar o agente indutor em bolus IV rápido
Imediatamente após, administrar o bloqueador neuromuscular em bolus IV
NÃO ventilar com bolsa-válvula-máscara (a menos que SpO₂ < 93%)
Manter pressão cricoide (Sellick) — controverso, mas ainda praticado em muitos serviços
5. Posicionamento e Laringoscopia (T+45–60s)
Aguardar fasciculações cessarem (succinilcolina) ou 45–60 segundos (rocurônio)
✓ Capnografia com onda de CO₂: é o método mais confiável de confirmação de intubação endotraqueal. Considere indisponível apenas como exceção.
7. Pós-Intubação
Fixar o tubo: cadarço ou dispositivo comercial de fixação
Solicitar Rx de tórax: ponta do tubo deve estar 2–6 cm acima da carina
Iniciar sedação contínua: evitar despertar e agitação do paciente
Ventilação mecânica protetora: VC 6 ml/kg peso predito, PEEP 5–8 cmH₂O, FiO₂ titular para SpO₂ 92–96%
Sonda gástrica: considerar passagem de SNG/SOG para descompressão
Reavaliação: gasometria arterial em 15–30 min, ajustar parâmetros
Fentanil
Pré-tratamento · Opioide Sintético
Apresentação
Ampola: 50 mcg/ml (frasco de 2 ml, 5 ml ou 10 ml)
Dose na SRI
3 mcg/kg IV — administrar lentamente em 60 segundos, 3 minutos antes da indução
Indicações na SRI
Hipertensão intracraniana (HIC) — atenua aumento de PIC durante laringoscopia
Doença cardiovascular — atenua taquicardia e hipertensão reflexas
Dissecção aórtica — controle da resposta simpática
⚠ Administrar lentamente. Injeção rápida pode causar rigidez torácica ("tórax lenhoso") e hipotensão. Não é indicado de rotina — apenas quando o benefício de atenuar a resposta simpática é claro.
Calculadora — Pré-tratamento
Dose Total
— mcg
Volume (50 mcg/ml)
— ml
Faixa: 3 mcg/kg · Administrar IV em 60 segundos
Lidocaína
Pré-tratamento · Anestésico Local / Antiarrítmico
Apresentação
Ampola: Lidocaína 2% sem vasoconstritor (20 mg/ml), frasco de 5 ml ou 20 ml
Dose na SRI
1,5 mg/kg IV — administrar 3 minutos antes da indução
Indicações na SRI
Asma/broncoespasmo — pode atenuar reatividade brônquica (evidência limitada)
Hipertensão intracraniana — efeito controverso na atenuação do aumento de PIC
⚠ Evidência para uso rotineiro na SRI é fraca. Considerar apenas em situações específicas. A cetamina como indutor pode ser mais eficaz para broncoespasmo.
Calculadora — Pré-tratamento
Dose Total
— mg
Volume (20 mg/ml)
— ml
Faixa: 1,5 mg/kg · Administrar IV lentamente
Etomidato
Agente Indutor · Imidazólico
Apresentação
Ampola: 20 mg/10 ml (2 mg/ml)
Dose na SRI
0,3 mg/kg IV em bolus
Farmacocinética
Início de ação: 15–45 segundos
Duração: 3–12 minutos
Meia-vida: 2–5 horas
Vantagens
Mínimo efeito hemodinâmico — excelente para pacientes instáveis
Início de ação rápido e previsível
Não libera histamina
Reduz PIC e consumo cerebral de O₂
Desvantagens / Efeitos Adversos
Supressão adrenal transitória (inibição da 11β-hidroxilase) — relevância clínica discutida
Mioclonias (não confundir com convulsões)
Sem efeito analgésico
Náuseas/vômitos
✓ 1ª escolha geral para SRI na emergência, especialmente em pacientes hemodinamicamente instáveis. Perfil cardiovascular neutro o torna ideal para a maioria das situações.
Calculadora — Indução
Dose Total
— mg
Volume (2 mg/ml)
— ml
Dose: 0,3 mg/kg · Bolus IV
Cetamina
Agente Indutor · Anestésico Dissociativo
Apresentação
Frasco-ampola: 500 mg/10 ml (50 mg/ml)
Dose na SRI
1,5–2 mg/kg IV em bolus
Farmacocinética
Início de ação: 45–60 segundos (IV)
Duração: 10–20 minutos
Vantagens
Broncodilatação: excelente para asmáticos / broncoespasmo
Estabilidade hemodinâmica: efeito simpatomimético — aumenta FC e PA
Analgesia: único indutor com propriedade analgésica
Mantém reflexos protetores de via aérea (parcialmente)
Pode ser usada IM se acesso IV indisponível (4–5 mg/kg IM)
Desvantagens / Efeitos Adversos
Aumento da salivação (considerar atropina ou glicopirrolato)
Aumento da PIC — efeito controverso; estudos recentes sugerem ser segura
Fenômenos dissociativos / agitação (raro em dose única de indução)
Laringoespasmo (raro)
✓ Excelente opção para pacientes com broncoespasmo grave, hipotensão/choque, e sepse. Perfil cada vez mais estudado e recomendado na emergência.
Calculadora — Indução
Dose Total
— mg
Volume (50 mg/ml)
— ml
Faixa: 1,5–2 mg/kg · Bolus IV
Propofol
Agente Indutor · Alquilfenol
Apresentação
Ampola: 200 mg/20 ml (10 mg/ml) — emulsão lipídica branca
Dose na SRI
1,5–2,5 mg/kg IV em bolus (reduzir para 1–1,5 mg/kg em idosos ou hemodinamicamente instáveis)
Farmacocinética
Início de ação: 15–45 segundos
Duração: 5–10 minutos
Vantagens
Potente redução da PIC — útil em status epilepticus e TCE (se PA estável)
Propriedade anticonvulsivante
Broncodilatação leve
Início de ação rápido
Desvantagens / Efeitos Adversos
Hipotensão significativa (dose-dependente) — principal limitação
Depressão miocárdica
Dor à injeção (pode pré-tratar com lidocaína)
Apneia
⚠ Evitar em pacientes hipotensos, hipovolêmicos ou em choque. Usar apenas quando hemodinamicamente estável e com benefício claro (ex: status epilepticus).
Calculadora — Indução
Dose Total
— mg
Volume (10 mg/ml)
— ml
Faixa: 1,5–2,5 mg/kg · Bolus IV
Midazolam
Agente Indutor · Benzodiazepínico
Apresentação
Ampola: 50 mg/10 ml (5 mg/ml) ou 15 mg/3 ml (5 mg/ml)
Dose na SRI
0,2–0,3 mg/kg IV em bolus (dose usual 0,3 mg/kg)
Farmacocinética
Início de ação: 60–90 segundos (mais lento que etomidato e propofol)
Duração: 15–30 minutos
Desvantagens / Efeitos Adversos
Início de ação lento — não é ideal para SRI
Hipotensão
Depressão respiratória
Não é um indutor potente — dose elevada necessária para inconsciência
⚠ Último recurso como indutor na SRI. Usar apenas quando etomidato, cetamina e propofol não estiverem disponíveis. Reversível com flumazenil (0,2 mg IV).
Calculadora — Indução
Dose Total
— mg
Volume (5 mg/ml)
— ml
Dose: 0,3 mg/kg · Bolus IV
Succinilcolina
Bloqueador Neuromuscular · Despolarizante
Apresentação
Ampola: 100 mg/2 ml (50 mg/ml) — necessita refrigeração
Dose na SRI
1,5 mg/kg IV em bolus rápido
Farmacocinética
Início de ação: 45–60 segundos
Duração: 6–10 minutos (ultracurta)
Metabolizada pela pseudocolinesterase plasmática
Vantagens
Ação ultracurta: retorno da ventilação espontânea em 6–10 min se falha na IOT
Deficiência de pseudocolinesterase (apneia prolongada)
⚠ Se houver qualquer contraindicação à succinilcolina, utilizar rocurônio 1,2 mg/kg como alternativa. Na dúvida, prefira rocurônio — especialmente se sugammadex estiver disponível.
Calculadora — Bloqueio Neuromuscular
Dose Total
— mg
Volume (50 mg/ml)
— ml
Dose: 1,5 mg/kg · Bolus IV rápido
Rocurônio
Bloqueador Neuromuscular · Não-Despolarizante
Apresentação
Frasco-ampola: 50 mg/5 ml (10 mg/ml)
Dose na SRI
1,2 mg/kg IV em bolus rápido (dose de SRI — maior que dose de manutenção)
Farmacocinética
Início de ação: 45–60 segundos (na dose de 1,2 mg/kg)
Duração: 40–60 minutos
Reversível com sugammadex
Vantagens
Sem risco de hipercalemia
Sem fasciculações
Sem risco de hipertermia maligna
Reversível com sugammadex (16 mg/kg para reversão imediata)
Perfil de segurança excelente
Desvantagens
Duração prolongada (40–60 min) — problema em cenário "não intubo, não ventilo" se sugammadex indisponível
Custo mais elevado
Reações anafiláticas (raras)
✓ Alternativa segura à succinilcolina. Com disponibilidade de sugammadex, tende a se tornar a 1ª escolha universal. Preferir sempre que houver contraindicação à succinilcolina.
Iniciar sedação contínua imediatamente após confirmação do tubo
Evitar período de despertar — risco de extubação acidental, agitação e hipertensão
Associar analgesia (fentanil ou morfina) + sedação (midazolam ou propofol)
Alvo: RASS -2 a -3 (sedação leve a moderada, a menos que indicação específica)
Aplicar escala de RASS a cada 4 horas e titular conforme necessidade
Esquemas Sugeridos
Opção 1 — Fentanil + Midazolam (mais disponível)
Droga
Diluição
Dose Inicial
Faixa
Fentanil
50 mcg/ml (puro)
1–2 mcg/kg/h
0,5–5 mcg/kg/h
Midazolam
1 mg/ml (50 mg + SF 0,9% 40 ml)
0,05–0,1 mg/kg/h
0,02–0,2 mg/kg/h
Opção 2 — Fentanil + Propofol (menor acúmulo)
Droga
Diluição
Dose Inicial
Faixa
Fentanil
50 mcg/ml (puro)
1–2 mcg/kg/h
0,5–5 mcg/kg/h
Propofol
10 mg/ml (puro)
1–2 mg/kg/h
0,5–4 mg/kg/h
Opção 3 — Cetamina + Dexmedetomidina (alternativa em asma/broncoespasmo)
Droga
Diluição
Dose Inicial
Faixa
Cetamina
50 mg/ml diluída para 2 mg/ml
0,5–1 mg/kg/h
0,1–2 mg/kg/h
Dexmedetomidina
4 mcg/ml
0,5 mcg/kg/h
0,2–1,4 mcg/kg/h
⚠ Lembre-se: As doses dos indutores e BNM utilizados na SRI terão efeito limitado no tempo. Iniciar a sedação contínua assim que o tubo for fixado e o Rx solicitado. Não aguardar o paciente apresentar sinais de despertar.
